Какой метод определения центральной окклюзии самый достоверный

28 июля 2020 Последняя редакция: 24 ноября 2020 Исправление прикуса

Окклюзия и прикус — ключевые понятия в стоматологии. От правильности окклюзии зависит расположение зубов, а также работа суставов и мышц челюстного аппарата. Это понятие гораздо обширнее, чем понятие прикуса, поэтому аномалии окклюзии гораздо сильнее влияют на работу всего организма и сложнее поддаются лечению.

Что такое окклюзия зубов, почему прикус бывает неправильным и как это исправить

Каждый человек, который приходит на прием к стоматологу, сталкивается с понятием «прикус». Его проверяют до и после процедур установки пломб и коронок, протезов и имплантов. Вообще же все должны знать о том, что определить общее состояние прикуса, выявить возможные патологии и вылечить его может только ортодонт. Важно своевременно показаться этому специалисту и приступить к устранению нарушений, если они есть. Ведь благодаря правильной окклюзии зубов или смыканию челюстей человек не имеет лишних проблем со здоровьем, его улыбка выглядит ровно, целостно и красиво, а также у него не возникает перегрузок челюстно-лицевого аппарата и дискомфорта в процессе пережевывания пищи.

Попробуем разобраться в том, что же подразумевает под собой термин «окклюзия», какие виды прикуса выделяют врачи и как борются с аномальными ситуациями.

Центральное соотношение и центральная окклюзия: анализ взаимосвязей

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств — установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis — JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.

Автор: Scott Cairns, DDS

Что означает данный термин

Если быть точными, «окклюзия» переводится с латинского, как «смыкание». Таким образом, окклюзия зубов есть наиболее плотное и полное примыкание их жевательных поверхностей друг к другу. Если выразиться более простыми словами, то это соотношение челюстей относительно друг друга. Впрочем, среди ученых до сих пор продолжаются споры относительно точности этого термина. Однако в одном они единогласны: существует несколько видов окклюзии, также она бывает правильной и неправильной, т.е. патологической.

Новая концепция и протезирование на имплантатах

Несъемные конструкции с опорой на имплантаты на верхней и на нижней челюстях

Применение окклюзионной концепции по Босхарту при изготовлении реставраций с опорой на имплантаты одновременно на верхней и на нижней челюстях способствует лучшему распределению нагрузки за счет направленного переориентирования вектора силы жевательного давления. Она действует тогда в области опорных элементов в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении, т. е. вдоль оси имплантата. Для имплантата на верхней челюсти — в направлении вверх и внутрь, а на нижней — вниз и кнаружи (рис. 7).

О правильном смыкании челюстей

Правильный прикус в стоматологии называют центральной окклюзией. При ней мышцы нижней части лица сокращаются равномерно, а челюсти развиты пропорционально. Положение зубов при центральной окклюзии создает правильную осевую нагрузку, поэтому человек может тщательно пережевывать пищу, не травмируя при этом мягкие ткани или пародонт и не перегружая височно-челюстной сустав.

Это интересно! Как определить правильность окклюзии визуально и без помощи врача? При правильном прикусе верхние зубы не больше, чем на треть перекрывают нижние. Во всех остальных случаях можно говорить о патологии или отклонении от нормы. Но в любом случае для подтверждения своих догадок важно посетить ортодонта.

Специалистам же выявить правильный прикус помогает так называемый ключ окклюзии. В классификации, разработанной Эндрюсом, ключевым показателем является смыкание «шестого» зуба верхней челюсти с шестым зубом нижней челюсти. Окклюзия считается нормальной, когда передний наружный бугор верхней «шестерки» попадает в ямку между жевательными буграми шестого нижнего антагониста.

«Окклюзия может быть статичной или динамичной. При последней зубные ряды взаимодействуют между собой только во время жевания или артикуляции. При статической зубы контактируют в покое, то есть челюсти сжаты, а зубные ряды соприкасаются друг с другом», – подчеркивает ортодонт Вагапов З.И.

Однако бывают патологии, при которых центральная окклюзия нарушается.

«Редуцированная» окклюзия по Герберу® (reduzierte Okklusion)

Для устранения воздействия дестабилизирующих сил в полном съемном протезировании уже в течении 50 лет применяют принцип уменьшения поверхности окклюзионных контактов в области щечных бугорков («редуцированная» окклюзия по Герберу®, Gerber A., 1960, 1965,1973). За счет этого точка приложения нагрузки смещается в язычном направлении и вектор силы направлен почти вертикально (рис. 4а, 4б).

Рис. 4а. При разобщении щечных бугорков примерно на расстояние 2 мм жевательная сила действует в язычном направлении (опосредованно, через пищевой комок). Действие силы в щечном направлении значительно уменьшается.

Рис. 4б. Моляры в окклюзии, вид сбоку. Гарнитур зубов для работы по методу Гербера®.

Чем меньше контакт между щечными бугорками (раскрытие контакта), тем больше эффект стабилизации окклюзии. В полном съемном протезировании по концепции «редуцированной» окклюзии разобщение щечных бугорков должно быть не менее 2 мм. При очень благоприятном соотношении альвеолярных гребней, достаточном слюноотделении и вязкой слюне допускаются контакты между щечными бугорками настолько, чтобы протез на верхнюю челюсть не опрокидывался (провести тест при помощи ватных валиков).

Нарушения прикуса: виды патологий

Мезиальный прикус

Это самый распространенный вид нарушенного челюстного смыкания – в данном случае одинаково равно встречаются передняя и боковая окклюзия. При первой патологии нижняя челюсть заметно выдвигается вперед, чтобы достичь контакта с верхними резцами. При боковой окклюзии условная центральная ось, проходящая между передними резцами, смещается в сторону. Боковая окклюзия может быть правой или левой – в зависимости от того, с какой стороны жевательные поверхности коренных зубов соприкасаются сильнее. Такое смыкание влияет на эстетику лица, и чем сильнее выражена патология, тем ярче проявляется асимметрия лица.

Глубокий прикус

Здесь ситуация обратная: сильно выдвигается вперед верхняя челюсть, а нижняя смещается назад. Верхние зубы перекрывают нижние гораздо больше нормы.

Прогнатический прикус

Его часто сравнивают и путают с глубоким, т.к. симптоматика проявлений схожа: верхняя челюсть сильно выдается вперед, а нижняя недоразвита.

Перекрестный прикус

В данном случае зубы на обеих челюстях находятся в беспорядочном расположении, они часто переплетаются между собой при смыкании челюстей. Очень часто такой прикус сравнивают с ножницами.

Открытый прикус

Патологии свойственно отсутствие вообще какого-либо контакта между верхними и нижними рядами. Особенно между зубами, расположенными во фронтальной зоне улыбки. Такое нарушение родители часто обнаруживают у своих малышей уже в детском возрасте и незамедлительно приступают к лечению, т.к. отклонение очень сложно оставить незамеченным, оно доставляет ребенку проблемы с питанием или вовсе делает невозможным полноценное пережевывание пищи.

Также к нарушениям прикуса врачи относят наличие во рту скученных зубных рядов, вызванных таким патологическим состоянием, как дистопия. Возникает оно при неправильном формировании челюстно-лицевого аппарата, при нарушении сроков прорезывания зубов.

Допускаемые ошибки

Создание протезирующей конструкции в условиях нарушений прикуса – сложнейшая ортопедическая процедура, качество выполнения которой на 100% зависит от квалификации специалиста, ответственного подхода к работе.

Нарушения при определении положения центральной окклюзии могут привести к возникновению следующих проблем:

Прикус завышен

• Складки лица сглажены, рельеф носогубной зоны слабо выражен;
• лицо пациента имеет удивленный вид;
• пациент чувствует напряжение при закрытии рта, во время сведения губ;
• пациент ощущает, что во время общения зубы стучат друг об друга.

Прикус занижен

• Складки лица сильно выражены, особенно в зоне подбородка;
• нижняя треть лица визуально становится меньше;
• пациент становится похож на пожилого человека;
• уголки рта опущены;
• губы западают;
• неконтролируемое слюноотделение.

Постоянная передняя окклюзия

• Между передними резцами наблюдается заметный зазор;
• боковые элементы не контактируют нормально, бугоркового сведения не происходит.

Постоянная боковая окклюзия

• Завышение прикуса;
• зазор со стороны смещения;
• смещение нижнего ряда в сторону.

Причины возникновения подобных проблем

1. Некорректная подготовка восковых шаблонов.
2. Недостаточное размягчение материала для снятия слепков и оттисков.
3. Нарушение целостности восковых форм из-за преждевременного их извлечения из ротовой полости.
4. Излишнее давление челюсти на валики во время снятия слепков.
5. Ошибки и нарушения со стороны специалиста.
6. Ошибки в работе техника.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Основные причины развития патологий

Причины возникновения неправильной окклюзии могут быть врожденными: особенности формирования скелета, генетика. Также причиной, по которой у малыша может сформироваться неправильный прикус является качество питания и заболевания его мамы в период вынашивания беременности.

Но чаще врачи говорят о приобретенных: челюстно-лицевые травмы, отсутствие большого количества зубов, заболевания мышц и суставов, наличие вредных привычек в детском возрасте – сосание пустышки и пальца, наличие посторонних предметов во рту у малыша, инфантильный тип глотания, дыхание через нос, несвоевременное выпадение молочных зубов, нарушение сроков прорезывания постоянных.

Важно! Нарушение прикуса влияет не только на эстетику, но и на здоровье полости рта. Дело в том, что большинство гигиенических приспособлений рассчитано на людей с правильным прикусом. Человеку с нарушением окклюзии гигиена ротовой полости дается нелегко, а некоторые области вообще очень сложно обработать. Это повышает риск возникновения кариеса, пародонтита и десенных заболеваний.

Группа риска

К группе риска относят люди с проблемами эндокринной и сердечно-сосудистой системы, люди с вредными привычками. Статистические сведения научных исследований показали, что подвержены окклюзиям люди, имеющих следующие показатели:

• курение;
• сахарный диабет;
• дисфункия липидного обмена;
• артериальная гипертензия;
• высокий показатель гомоцистеина;
• повышенный уровень с-реактивного белка;
• воспаления;
• повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция;
• почечная недостаточность.

Непроходимость части кровеносной системы – распространенная патология и имеет ряд осложнений, тяжелых и часто необратимых. Оперативная терапия – единственно правильное разрешение ситуации. Стоит соблюдать меры профилактики:

• ведение здорового образа жизни;
• умеренные нагрузки и ЛФК;
• употребление антикоагулянтов.

При эффективном лечении все негативные последствия сводят к минимуму. Лечение проводится под наблюдением врача.

Материал подготовлен специально для сайта venaprof.ru под редакцией врача Глушаковой Н.А. Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина.

Последствия неправильной окклюзии

Даже легкие формы неправильного прикуса требуют вмешательства ортодонта. Однако тяжелые формы при этом могут приводить и к различными серьезным заболеваниям.

Чем опасна неправильная окклюзия:

• нарушение функции височно-челюстного сустава из-за неравномерной нагрузки,
• нарушение мышечного тонуса (с одной стороны мышцы сокращаются сильнее), что может привести к дефектам речи, к формированию неправильной осанки, к искривлению позвоночника, к головным болям,
• увеличение риска развития заболеваний зубов и десен,
• развитие заболеваний органов пищеварительной системы,
• дискомфорт из-за асимметрии лица, на фоне чего развиваются психологические комплексы и социофобия.

Интересно! Изучением различных видов окклюзии в стоматологии занимаются врачи разного профиля. Для терапевтов очень важно учитывать фактор смыкания зубных поверхностей при постановке пломб и выполнении реставрационных работ. Для ортопедов знание нюансов окклюзии важно, ведь изготовленный протез или установленный имплантат должны максимально оптимизировать жевательную функцию. Пародонтологи также сталкиваются с последствиями неправильного прикуса, потому что это приводит к заболеваниям пародонта из-за чрезмерной на него нагрузки. А исправлять дефекты смыкания – прямая задача ортодонтов.

Симптомы

Симптоматика дисфункции зависит от ее локализации. При поражении нижних конечностей наиболее ярким симптомом служит онемение тканей и бледность кожных покровов в начальной стадии. При ее развитиях цвет кожи преображается в синюшный, а далее приобретает мраморный окрас.

Болезнь сопровождается болью в околотомбозном участке. Болевые ощущения прогрессируют с течением нарушения и из рассеянного типа переходят в разряд резких хронических.

Главный признак заболевания – это отсутствие пульсации артерии ниже места локализации очага.

Затрудненное кровообращение ведет к понижению температуры отдельного участка, сухости кожи и ломкости ногтей, на участке ниже расположения тромба.

Симптоматика окклюзии головного мозга и ЦНС отличается от ранее названых проявлений. При патологии сонной артерии наблюдается:

• общая бледность;
• головокружение;
• обмороки.

Возможна кратковременная потеря памяти. Также возможно онемение части лица.

Внезапной является окклюзионная болезнь сетчатки глаза. Так как не сопровождается болью и другими признаками, но приводит к ухудшению или полной потере зрения.

Как лечить патологию

Восстанавливать нарушенную окклюзию лучше всего в детском возрасте, когда происходит формирование зубов. В зависимости от особенностей и выраженности патологии врач подбирает и методы лечения.

Гимнастика

Она помогает при незначительных дефектах. Ежедневное выполнение специальных упражнений позволит ребенку укрепить мышцы челюсти, научит правильно дышать (носом, а не ртом), жевать и даже говорить. Кроме того, в процессе гимнастики ребенок отучается от вредных привычек, которые привели к нарушению смыкания. Чаще всего это сосание пальца или соски.

Съемные пластинки

Как правило, используются для исправления прикуса у детей младше 12 лет. Пластинки изготавливаются из полимеров, крепятся к зубам специальными крючками. Задача конструкции – предотвращать смещение зубов, удерживая их в правильном положении. Пластинки могут как стимулировать рост недоразвитой, так и замедлять развитие чрезмерно крупной челюсти, что в итоге приводит к изменению ее формы.

Каппа или элайнер

Позволяет мягко воздействовать на растущие зубы. Каппы удобны тем, что изготавливаются по индивидуальному слепку, а значит, врач может прогнозировать, как будет выглядеть челюсть после окончания каждого этапа лечения. Это съемные корректирующие устройства, поэтому если их рекомендуют детям, то главная задача родителей – следить за тем, чтобы ребенок носил их столько, сколько это необходимо. Иначе результата можно и не достичь. Современные элайнеры подходят и взрослым пациентам как более комфортная альтернатива брекетам.

Подробнее о каппах вы можете прочитать в нашей специальной статье.

Брекеты

Данный вид коррекции, пожалуй, самый распространенный, но в то же время причиняющий дискомфорт на начальном этапе лечения. Эта конструкция состоит из замочков, которые крепятся к стальной дуге, прочно фиксирующей зубы. Брекеты время от времени необходимо «подкручивать», чтобы вновь и вновь воздействовать на резцы и моляры, заставляя их принимать нужное положение. Плюс данного метода – в бесспорной его эффективности, минус – в трудоемком уходе за полостью рта в период коррекции. Лечение назначают только детям старше 14 лет и взрослым.

Читайте подробнее о брекетах в нашей статье.

Трейнеры

Исправляют не только прикус, но и функциональные нарушения. На первом этапе коррекции пациент носит мягкие трейнеры, изготовленные из силикона. Они помогают избавиться от скученности, наладить функцию глотания и даже дыхания. Через 6-8 месяцев на смену мягким трейнерам приходят твердые, которые исправляют дефекты челюсти.

Лечение

Терапия, преимущественно, хирургическая. Специалисты прибегают к нескольким основным методикам.

Физическое удаление тромба. Открытым или, чаще, эндоваскулярным доступом. Заключается в устранении сгустка. Используется наиболее часто.

Механическое расширение просвета артерии или вены. Баллонирование, стентирование. Зависит от ситуации.

Иссечение или склерозирование кровоснабжающих структур. Приводит к удалению таковых. Это крайняя мера, если нет смысла в проведении пластики.

Шунтирование. Создание дополнительного, обходного пути для тока крови.

Помимо собственно хирургического лечения требуется и применение медикаментов. Это может быть основной или вспомогательной методикой.

Назначаются средства ряда групп:

• Антиагреганты. Чтобы предотвратить сгущение жидкой ткани. Наименования на основе ацетилсалициловой кислоты. Для длительного использования, вроде Тромбо асс и аналогов.
• Фибринолитики. В острый период. Чтобы растворить образование. Стрептокиназа и прочие.
• Витаминно-минеральные комплексы. В рамках поддерживающей терапии.

По мере необходимости некоторые другие препараты. Вопрос решается на усмотрение лечащего специалиста.

Методы диагностики

Осмотр пациентов в стоматологии проводит стоматолог и ортодонт.

Врач визуально оценивает степень нарушения смыкания зубных рядов, делает слепок челюстей из альгинатной массы.

По полученному образцу проводится более тщательная диагностика патологии, измеряется размер межокклюзинной щели.

Дополнительно может потребоваться проведение окклюзиограммы, ортопантомографии, электромиографии, телерентгенографии в нескольких проекциях.

По результатам ТРГ оценивается состояние костных структур и мягких тканей, что позволяет правильно спланировать дальнейшее ортодонтическое лечение.

Окклюзия и ее отклонения в стоматологической практике

В переводе с латинского в стоматологическом смысле окклюзия означает контакт между зубными рядами верхней и нижней челюстей в состоянии покоя. В народном разговоре используется термин «прикус».
В возрасте от 4 до 6 лет происходит наиболее активное формирование зубочелюстной системы. Поэтому большинство нарушений окклюзии происходит в этот период. Из-за этого важно следить за привычками ребенка и не давать ему сосать пальцы и соску длительное время.

Так как это формируют у человека неправильное заглатывание и отодвигают нижнюю челюсть вперед. Часто аномалии в развитии происходит из-за заболеваний верхних дыхательных путей, особенно носоглотки.

Окончательно зубочелюстная система завершает свое формирование к 16 годам, поэтому до этого возраста большинство дефектов скорректировать значительно легче. Поэтому важно ежегодно проверяться у стоматолога для своевременного определения неправильной окклюзии и начать ее коррекцию на ранней стадии развития.